507.1E3 - Parental Authorization for Release o Student Records

The undersigned hereby authorizes ______________________________________________________________

School District to release copies of the following official student records:

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

concerning  _________________________________________________________________________________
                            (Full Legal Name of Student)                                                                              (Date of Birth)

___________________________________________________________________________   from 20_____ to 20_____
  (Name of Last School Attended )                                                                                                                         (Year(s) of Attend.)

The reason for this request is:  ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

My relationship to the child is:  _________________________________________________________________________

Copies of the records to be released are to be furnished to:

                 (     )  the undersigned

                 (     )  the student

                 (     )  other (please specify)  __________________________________________________________________

 

                                                                                                __________________________________________________
                                                                                                    (Signature)

                                                                                                Date:  _____________________________________________

                                                                                                Address:  __________________________________________

                                                                                                City:  ______________________________________________

                                                                                                State:  _____________________________  ZIP:  __________

                                                                                                Phone Number:  _____________________________________